Anmälan enligt lex Maria efter missad höftfraktur
2024-03-19
Åtgärd: förbättrade rutiner för rapportering, informationsöverföring och kommunikation mellan kollegor.
Kalix kommun informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är både en del av vårt patientsäkerhetsarbete och vårt arbete för ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppenhet kring brister inom våra verksamheter underlättar också förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
Anmälan enligt lex Maria: En patient föll i sin lägenhet. Vid en första undersökning av sjuksköterska hittades ingen skada men under kvällen fick patienten symtom med smärta och svullnad kring höften. På grund av missar i kommunikation mellan personal blev inte patienten ordentligt undersökt igen förrän efter lite mer än ett dygn. Då upptäcktes symtom på misstänkt fraktur och patienten skickades för röntgen. Röntgen visade en höftfraktur och patienten fick behandling.
Så arbetar vi för att bli bättre
Vi har vidtagit följande åtgärder:
- förbättrade rutiner för överrapportering mellan arbetspass
- nya evidensbaserade metoder för informationsöverföring, för att stärka upp de brister som upptäckts och för att minska risken för upprepning
En höftfraktur kan vara svår att upptäcka. Därför måste vi också undersöka patienterna på breda indikationer och nogsamt dokumentera för att skapa en tydlighet och trygghet i processen.
Om Lex Maria
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för eller riskerat att råka ut för en allvarlig vårdskada.
En vårdskada är en skada som inträffat i vården och som kunnat undvikas om rätt åtgärder gjorts. En allvarlig vårdskada är en sådan skada som inte försvinner utan påverkar dig resten av livet eller som lett till att du fått mycket större behov av vård.
Vid en lex Maria-anmälan gör Kalix kommun en noggrann internutredning om vad som skett. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden.
Kalix kommun har hälso- och sjukvårdsansvar, i olika grad, för ungefär 700 patienter inom särskilda boenden, daglig verksamhet, hemsjukvården och rehabiliterande insatser i hemmet. Av dessa har ungefär hälften minst en daglig insats som innefattar hälso- och sjukvård. Det sker cirka 5 lex Maria-anmälningar per år.
Lämna synpunkter på socialtjänstens verksamheter
Om du som medborgare har synpunkter eller klagomål på Kalix kommuns verksamhet ta i första hand kontakt med den som är ansvarig.
Du kan också lämna din synpunkt via www.kalix.se/synpunktsoc